Заявление о несогласии с транзакцией — АО «ФОНДСЕРВИСБАНК» Москва

Данная форма отправки сообщения создана в соответствии с Федеральным законом 161-ФЗ «О национальной платежной системе».

Вы можете отправить в АО «ФОНДСЕРВИСБАНК» предварительное заявление о несогласии с транзакцией, заполнив поля, приведенные ниже. Ваши данные поступят в обработку к специалистам Банка.

	Покупка	Продажа
USD	58,30	59,90
EUR	65,80	67,40

	27.06.2017	28.06.2017
USD	59,0014	58,8843
EUR	66,0816	65,9563

После заполнения данной формы необходимо в течение семи дней посетить офис Банка и заполнить оригинал заявления о несогласии с транзакцией.

ФИО Заявителя
Адрес места пребывания (фактического проживания)
Телефон для контактов
Документ, удостоверяющий личность
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Заявление о несогласии с транзакцией

Дата и время транзакции
Устройство
Адрес устройства
Номер карты (первые 4 цифры и последние 4 цифры)
Сообщаю Вам, что

Я заявляю следующее

Моя карта была у меня во время совершения этой транзакции и я не передавал ее в третьи руки. Моя карта была утеряна/украдена Моя карта еще не была получена мною во время совершения этой транзакции. У меня есть причины полагать, что следующие лица имели доступ к моей карте, знали номер моей карты, ПИН без моего на то разрешения.
Напишите имена, адреса, телефоны:
Ни я, ни кто-либо, мне известный, не участвовал в совершении транзакции, не получал и не ожидает получения какого-либо товара или услуги в результате этой транзакции (этих транзакций). Сумма торгового чека была изменена с на . Я участвовал в одной транзакции на сумму на данном Предприятии сервиса/торговли , однако, я не участвовал в другой транзакции (других транзакциях). Я все еще не получил товара (услуги). Другое:

Введите символы с картинки:

Я осознаю, что передача персональных данных посредством информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» не является безопасной и принимаю все риски, связанные с тем, что сведения, содержащиеся в заявлении, станут доступными третьим лицам.